Kelainan Hemodinamika

Kelainan Hemodinamika : Trombosis, Embolisme, dan Infark

Trombosis
Trombosis adalah peristiwa aktivasi pembuluh dara yang tidak tepat dalam pembuluh darah yang tidak mengalami jejas atau merupakan oklusi trombotik pembuluh darah setelah terjadi jejas yang rlatif ringan. Trombosis adalah pembentukan massa bekuan darah dalam sistem kardiovaskuler yang tak terkendali. Massa bekuan darah itu disebut trombus, dan jika masa bekuan darah tersebut terlepas dan mengikuti ikut aliran darah maka disebut embolus. Ada 3 faktor primer yang mempengaruhi pembentukan trombus, yang disebut dengan trias Virchow:
1. Jejas endotel bersifat dominan dan jejas ini dapat menyebabkan trombosis (misalnya endokarditis atau plak aterosklerosis yang mangalami ulserasi). Jejas juga dapat terjadi karena stress hemodinamik, misalnya hipertensiatau aliran turbulen pada katup jantung dengan sikatriks.
2. Perubahan dalam aliran darah yang normal dalam menyebabkan trombosis.
3. Hiperkoagulabilitas didefinisikan sebagai perubahan pada lintasan koagulasi yang merupakn predisposisi trombosis. Hypercoagulability (Pembekuan darah lebih cepat daripada biasanya)
Darah dimaksudkan untuk mengalir; jika ia menjadi terhambat, ada penyebab yang membuat darah menjadi membeku/menggumpal. Darah dalam vena-vena secara terus menerus membentuk bekuan-bekuan yang mikroskopik yang secara rutin diuraikan oleh tubuh. Jika keseimbangan dari pembentukan bekuan dan pemecahan dirubah, pembekuan/penggumpalan yang signifikan dapat terjadi. Berikut adalah keadaan yang dapat menyebabkan terbentuknya trombus :
Imobilitas (Keadaan Tak Bergerak)
• Perjalanan dan duduk yang berkepanjangan, seperti penerbangan-penerbangan pesawat yang panjang ("economy class syndrome"), mobil, atau perjalanan kereta api
• Opname rumah sakit
• Operasi
• Trauma pada kaki bagian bawah dengan atau tanpa operasi atau gips
• Kehamilan, termasuk 6-8 minggu setelah partum
• Kegemukan
Hypercoagulability (Pembekuan darah lebih cepat daripada biasanya)
• Obat-obat (contohnya, pil-pil pengontrol kelahiran, estrogen)
• Merokok
• Kecenderungan genetik
• Polycythemia (jumlah yang meningkat dari sel-sel darah merah)
• Kanker
Trauma pada vena
• Patah tulang kaki
• Kaki yang memar
• Komplikasi dari prosedur yang invasif dari vena
Thrombosis dapat terjadi pada arteri, disebut sebagai thrombosis arteri (arterial thrombosis), dapat juga terjadi pada vena disebut sebagai thrombosis vena (venous thrombsis). Thrombus arteri berbeda sifatnya dengan thrombus vena. Komponen thrombus arteri sebagian besar terdiri dari platelet (thrombosit) diselingi oleh anyaman fibrin, komponen eritrositnya sangat rendah sehingga thrombus berwarna putih disebut sebagai hhite trombus. Sedangkan thrombus vena sebagian besar terdiri dari sel darah merah disela- sela anyaman fibrin, komponen thrombosit sangat sedikit, thrombus berwarna merah disebut sebagai red trombus. Trombus dapat terbentuk dimana saja di dalam sistem kardiovaskular.
1. Trombosis vena dalam
Trombosis Vena Dalam (Deep Vein Thrombosis (DVT)) adalah suatu keadaan yang ditandai dengan ditemukannya bekuan darah di dalam vena dalam. Bekuan yang terbentuk di dalam suatu pembuluh darah disebut trombus. Trombus bisa terjadi baik di vena superfisial (vena permukaan) maupun di vena dalam, tetapi yang berbahaya adalah yang terbentuk di vena dalam. Trombosis vena dalam sangat berbahaya karena seluruh atau sebagian dari trombus bisa pecah, mengikuti aliran darah dan tersangkut di dalam arteri yang sempit di paru-paru sehingga menyumbat aliran darah. Trombus yang berpindah-pindah disebut emboli.

Semakin sedikit peradangan di sekitar suatu trombus, semakin longgar trombus melekat ke dinding vena dan semakin mudah membentuk emboli. Darah di dalam vena tungkai akan mengalir ke jantung lalu ke paru-paru, karena itu emboli yang berasal dari vena tungkai bisa menyumbat satu atau lebih arteri di paru-paru. Keadaan ini disebut emboli paru. Emboli paru yang besar bisa menghalangi seluruh atau hampir seluruh darah yang berasal dari jantung sebelah kanan dan dengan cepat menyebabkan kematian.



PENYEBAB
Ditemukan 3 faktor yang berperan dalam terjadinya trombosis vena dalam:
• Cedera pada lapisan vena
• Meningkatnya kecenderungan pembekuan darah : terjadi pada beberapa kanker dan pemakaian pil KB (lebih jarang).
Cedera atau pembedahan mayor juga bisa meningkatkan kecenderungan terbentuknya bekuan darah.
• Melambatnya aliran darah di dalam vena : terjadi pada pasien yang menjalani tirah baring dalam waktu yang lama karena otot betis tidak berkontraksi dan memompa darah menuju jantung.
Misalnya trombosis vena dalam bisa terjadi pada penderita serangan jantung yang berbaring selama beberapa hari dimana tungkai sangat sedikit digerakkan; atau pada penderita lumpuh yang duduk terus menerus dan ototnya tidak berfungsi.
2. Trombosis Aterial
Disamping konsekuensi obstruksi yang ditimbulkan oleh trombus arterial, trombus mural kardiak dan aorta dapat pula mengadakan embolisasi ke perifer, oetk, ginjal, dan lien merupakan target primer. Infark miokardium dengan diskinesia dan kerusakan endokardium dapat menyebabkan trombus mural. Penyakit katup reumatik stenosis dapat menyebabkan katup mural yang diikuti oleh dilatasi atrium kiri dan pembentukan trombus dalam atrium atau apendiks aurikular. Fibrilasi atrium yang terjadi secara bersamaan akan menambahsatatis darah atrium. Ateroskelerosis merupakan penyebab utama trombus arterial. Aliran vaskuler abnormal terkait dan kehilangan integritas endotel.
Embolisme
Embolisme merupakan oklusi / sumbatan beberapa bagian sistem kardiovaskuler oleh suatu massa (embolus) yang tersangkut dalam perjalanannya ke suatu tempat melalui aliran darah. Embolei mengacu pada setiap masa intravakuler yang padat, cair atau berbentuk gas dan terbawa oleh aliran darah ketempat yang jauh dari asal terbentuknya emboli tersebut. Sebagian besar keadaan yang terjadinya dari trombus istilah yang digunakan adalah tromboemboli. Emboli berasal dari trombus. Bentuk-bentuk emboli yang lain meliputi butir-butir lemak, gelembung-gelembung gas, debris ateroskelerotik, fragmen tumor, sumsum tulang atau benda asing seperti peluru. Emboli yang terjepit didalam pembuluh darah berukurn terlalu kecil untuk bisa berjalan lebih lanjut sehingga terjadi okulasi vaskuler persial atau total dan nekrosis iskemik pada jaringan disebelah distal (infark).
dapat mengakibatkan :
• Obstruksi mekanis / regangan masif jantung
• Gangguan nafas / paru
• Infark paru, jantung, ginjal, dll
• Kematian
asal emboli :
1. Trombus (> 95 %) = tromboemboli
2. Tetesan lemak (co: pada patah tulang panjang)
3. Gelembung udara / gas (penyakit Caison)
4. Debris aterosklerotik (kolesterol)
5. Pecahan tumor
6. Sum-sum tulang
7. Bahan lain (peluru dll)
8. Cairan amnion
Macam-macam Emboli
1. Tromboemboli paru

Emboli vena dapat menyangkut di pembuluh darah paru dan menyebabkan emboli paru (pulmonary embolism/PE) dan menghalangi aliran darah. Bila embolus menyumbat, bisa saja menyangkut di pembuluh darah paru-paru. Jika emboli paru tidak segera ditangani, dapat menyebabkan kematian. Sehingga penyakit VTE sangat penting untuk dicegah. Sekitar 80% trombosis vena dalam tidak diketahui (silent) secara klinis. Selain itu, lebih dari 70% emboli paru yang fatal hanya terdeteksi setelah kematian. Dr. RWM Kaligis SpJP (K) menyatakan bahwa thrombosis vena dalam merupakan penyakit yang memiliki fenomena menyerupai gunung es.
2. Tromboemboli sistemik
Tromboemboli sistemik mengaccu pada emboli didalam sirkulasi arterial. Kasus – kasus emboli sistemik berasal dari aneurisma aorta. Thrombus pada plak ateroskelerosis yang mengalami ulserasi, atau vegetasi valvular dan hanya kadng-kadnag terjadi emboli paradoksal. Konsekuensi tromboemboli sistemik bergantung pada pasokan vascular kolateral kerentang jaringan terhadap keadaan iskemia dan caliber pembuluh darah, biasanya emboli arterial menyeabkan infark disebelah distalnya.
3. Emboli Lemak
Emboli lemak terjadi karean pelepasan butir-butir mikroskopis lemak sesdah raktur tulang panjang, atu kadang-kadang terjadi sesudah luka baker atu trauma jaringan lunak.
Patogenesis meliputi obstruksi mekanik oleh mikroemboli lemak netral yang diikuti oleh agregasi local trombosit dan eritrosit. Pelepasan asam lemak yang kemudian terjadi menyebabkan jejas toksik pada endothelium, aktivasi tromcosit dan rekurtmen granulosit .
Diagnosis bergantung pada butir-butir lemak mikrovaskuler yang ditemukan. Karena pelarut histiologis yang rutin dipakai akan melarytkan lipid keluar dari jaringan. Edema dan pendarahan dapat terlihat pada pemeriksaan mikroskopis.
4. Emboli Udara
Emboli udara mengacu pada gelambung-gelembung udara dalam sirkulasi yang menyumbat aliran darah vaskulerdan menyebabkan iskemia. Udara dapat masuk kedalam sirkulasi pada saat dilakukannya prosedur obsterik atau setelah terjadinya trauma dinding dada. Contoh penyakit yang disebabkan oleh emboli udara adalah penyakit dekompresi. Yakni penyakit yang disebabkan oleh perubahan mendadak pada tekanan atmosfer; para penyelam laut dalam an penumpang pesawat tanpa pengaturan tekanan yang naik merupakan orang-orang yang berisiko tinggi terkena penyakit ini. Udara yang dihirup pada tekanan yang tinggi menyebabkan peningkatan jumlaj gas (khususnya nitrogen) yang larut didalam darah dan jaringan. Kenaikan cepat yang terjadi kemudian (deperesirusasi) membuat gas yang larut itu mengembang dan menggelambung keluar dari lautan untuk membentuk emboli gas.
5. Emboli Cairan Amnion
Emboli cairan amnion merupakan komplikasi yang serius pada persalinan dan periode pascapartum; komplikas akibat masuknya cairan amnion ke dalam sirkulasi darah maternal.
Infark
Infark adalah daerah nekrosis iskemik dalam jaringan atau organ akibat oklusi pasokan arteri atau aliran vena. Hampir semua infark terjadi karena peristiwa trombosis atau emboli. Penyebab lainnya meliputi vasospasme, kompresi ekstrinsik pembuluh darah ooleh tumor, edema tau penjepaitan pada akantong hernia dan pemuntiran pembuluh, setrta ruptur pembuluh. Infark dapat berupa infark merah (hemoragik), atau putih (pucat, anemik), atau dapat bersifat septik (infark septik) dan baln (infark biasa).
Penyebab :
1. Tromboemboli (99%)
2. Penggelembungan ateroma sekunder
3. Torsio / perputaran pembuluh darah
4. Penekanan pasokan darah (co: hernia)
5. Jeratan organ (co: perlekatan peritonium)
akibat klinis :
• Infark miokard = Penyakit Jantung Koroner ( PJK )
• Infark paru
• Infark otak (ensefalomalasia)
• Abses (bila ada infeksi bakteri)


Robbins & Cotran. 2009. Dasar Patologis Penyakit. Ed7. Jakrta : Buku Kedokteran EGC.